SISTEMA RESPIRATÓRIO

Nariz e Cavidades Nasais


      O nariz, a parte superior da via respiratória, contém o órgão periférico do olfato, e é dividido em narinas direita e esquerda pelo septo nasal. Cada narina pode ser dividida em uma região olfatória e uma região respiratória. As funções do nariz e das cavidades nasais são: respiração, olfação, filtração de poeira, umidificação do ar inspirado, e recepção de secreções dos seios paranasais e dos ductos nasolacrimais.

O nariz varia consideravelmente em tamanho e formato, sobretudo em decorrência de diferenças nas cartilagens nasais e na profundidade da glabela. O nariz projeta-se para a frente e para baixo a partir da face, à qual sua raiz se une logo abaixo da fronte. O dorso do nariz estende-se de sua raiz até o ápice (ponta). Sua face inferior apresenta duas aberturas, denominadas narinas, separadas pelo septo nasal. Cada narina é limitada lateralmente por uma asa, a parede lateral do nariz. As aberturas posteriores ou coanas abrem-se na parte nasal da faringe.

 O septo nasal parcialmente ósseo e parcialmente cartilaginoso divide o nariz em duas cavidades estreitas. A parte óssea do septo geralmente está localizada no plano mediano até os 7 anos de idade; depois disso, com freqüência, desvia-se ligeiramente para um lado, freqüentemente para a direita. O septo nasal possui três componentes principais: a lâmina perpendicular do osso etmóide; o vômer; e a cartilagem do septo nasal. A lâmina perpendicular, que forma a parte superior do septo, é muito fina e desce a partir da lâmina crivosa do osso etmóide. O vômer, um osso fino e plano, forma a parte póstero-inferior do septo; ele se articula com a lâmina perpendicular do etmóide e com a cartilagem do septo nasal.

 O dorso imóvel do nariz (ponte), a parte óssea superior, é constituído por ossos do nariz, processos frontais das maxilas e a parte nasal do osso frontal. A parte cartilaginosa e móvel do nariz consiste em cinco cartilagens principais e algumas menores. As cartilagens nasais compostas por cartilagem hialina, estão conectadas entre si e aos ossos do nariz pela continuidade do pericôndrio e periósteo, respectivamente. As cartilagens alares do nariz, em forma de U, são livres e móveis. Elas dilatam ou constringem as narinas quando os músculos nasais externos se contraem.

      As cavidades nasais, que têm por entrada as narinas, abrem-se na parte nasal da faringe através das coanas. A túnica mucosa reveste toda a cavidade, exceto o vestíbulo. A entrada para o vestíbulo do nariz é revestida por pele tanto no lado do septo quanto na parede lateral.

       A pele possui pêlos denominados vibrissas. A mucosa nasal, que se liga firmemente ao periósteo e pericôndrio das estruturas de sustentação do nariz, é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe atrás, os seios paranasais acima e lateralmente, e o saco lacrimal e túnica conjuntiva ocular. O septo nasal é recoberto por mucosa, exceto na parte do vestíbulo. A área dos dois terços inferiores da mucosa nasal é denominada região respiratória e o terço superior é a região olfatória. O ar que passa na região respiratória é aquecido e umedecido antes de atravessar o restante da via respiratória superior até os pulmões.

        Amarelada em pessoas vivas, a região olfatória da mucosa nasal contém o órgão periférico do olfato. O ato de fungar puxa ar para a região olfatória. As células funcionais relacionadas com a olfação, denominadas células receptoras olfatórias, localizam-se na mucosa da região olfatória do nariz. Os axônios das células olfatórias, que constituem os nervos olfatórios (NC I), são reunidos em 18 a 20 fascículos que atravessam os forames na lâmina crivosa do osso etmóide na fossa anterior do crânio. Estes nervos são amielínicos e, após atravessarem os forames na lâmina crivosa, perfuram a dura-máter e a aracnóide que recobre o encéfalo. Envolvidos por um delgado tubo de pia-máter, os nervos olfatórios cruzam o espaço subaracnóide que contém LCE e penetram nas faces inferiores dos bulbos olfatórios.

        A célula olfatória é um tipo primitivo de receptor sensitivo. Seu dendrito estende-se até a superfície do epitélio olfatório e termina como uma dilatação bulbosa exposta. Por isso, uma substância aromática tem acesso direto ao neurônio sem a intervenção de tecido não- nervoso. Calcula-se que existam aproximadamente 25 milhões de células olfatórias em cada metade da mucosa de adultos jovens. O número se reduz em pessoas idosas.    

        Os dois terços inferiores da mucosa nasal são supridos particularmente pelo nervo trigêmeo (NC V). A mucosa do septo nasal é suprida principalmente pelo nervo nasopalatino, um ramo da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Sua porção anterior é suprida pelo nervo etmoidal anterior (um ramo do nervo nasociliar), que é derivado da divisão oftálmica do nervo trigêmeo. A parede lateral da cavidade nasal é suprida por ramos nasais do nervo maxilar; pelo nervo palatino maior, e pelo nervo etmoidal anterior.

        O rico suprimento sangüíneo da mucosa do septo nasal é derivado principalmente da artéria maxilar. A artéria esfenopalatina, um ramo da artéria maxilar, supre a maior parte do sangue para a mucosa nasal. Entra no forame esfenopalatino e envia ramos para regiões posteriores da parede lateral e para o septo nasal. A artéria palatina maior, outro ramo da artéria maxilar, atravessa o forame incisivo para suprir o septo. As artérias esfenopalatina e palatina maior anastomosam-se na parte anteroinferior do septo. As artérias etmoidais anterior e posterior, ramos da artéria oftálmica, suprem a parte ântero-superior da mucosa da parede lateral da cavidade nasal e do septo. Três ramos da artéria facial (labial superior, palatina ascendente e lateral do nariz) também suprem as partes anteriores da mucosa nasal.
      

        As veias da cavidade nasal formam uma rica rede ou plexo venoso no tecido conjuntivo da mucosa nasal, principalmente na parte inferior do septo. Algumas veias abrem-se na veia esfenopalatina e drenam para o plexo pterigóideo. Outras se unem às veias facial e infra-orbitária, e algumas drenam para as veias oftálmicas e para o seio cavernoso.
       

        O teto da cavidade nasal, curvo e estreito, exceto na extremidade posterior, dividi-se em três porções - frontonasal, etmoidal e esfenoidal - que derivam dos ossos correspondentes. O assoalho, mais largo que o teto, é formado pelo processo palatino da maxila e a lâmina horizontal do osso palatino.

        A parede medial, formada pelo septo nasal, geralmente é lisa. A parede lateral é irregular devido a três elevações longitudinais, denominadas conchas ou turbinados. Estas elevações são denominadas conchas nasais superior, média e inferior, de acordo com sua posição na parede lateral da cavidade nasal. As conchas superior e média são partes do osso etmóide, ao passo que a concha inferior é um osso distinto. As conchas inferior e média projetam-se medial e inferiormente, produzindo passagens de ar denominadas meatos inferior e médio. A concha superior curta oculta o meato superior. O espaço póstero-superior à concha superior e no qual o seio esfenoidal se abre é denominado recesso esfenoetmoidal.

       O meato superior é uma passagem estreita entre as conchas nasais superior e média na qual os seios etmoidais posteriores se abrem por um ou mais orifícios. O meato médio é mais longo e mais largo que o superior. A parte ântero-superior deste meato leva a uma abertura afunilada, denominada infundíbulo, através da qual se comunica com o seio frontal. A passagem que leva para baixo a partir do seio frontal até o infundíbulodo meato médio é denominada ducto frontonasal. Há um ducto para cada seio frontal, e, como existem vários seios frontais de cada lado, pode haver vários ductos frontonasais. O meato inferior é uma passagem horizontal, inferolateral à concha nasal inferior. O ducto nasolacrimal abre-se na parte anterior desse meato. Em geral, o orifício deste ducto é largo e circular.

       Quando a concha média é elevada ou removida, uma elevação arredondada, denominada bula etmoidal, é visível. Esta elevação é formada pelas células etmoidais médias que constituem os seios etmoidais. As células etmoidais médias abrem-se na superfície da bula etmoidal. Abaixo desta bula há um sulco semicircular denominado hiato semilunar. O seio frontal abre-se neste hiato ântero-superiormente. Próximo ao hiato existem aberturas dos seios etmoidais anteriores. O seio maxilar abre-se no meato médio.

 
Seios Paranasais

       Os seios paranasais são extensões cheias de ar ou pneumatizadas da porção respiratória da cavidade nasal projetadas nos ossos do crânio: frontal, etmóide, esfenóide e maxila. São denominados de acordo com os ossos no qual se localizam: seios frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar.

         O seio frontal é superior; o seio maxilar é inferior; o seio etmoidal é medial; e o seio esfenoidal posterior à órbita. Os seios são revestidos por mucosa que é contínua com a mucosa da cavidade nasal. Entretanto, a mucosa dos seios é mais fina, menos vascular, e não tão aderente às paredes ósseas quanto é a mucosa nasal. O muco secretado pelas glândulas da mucosa dos seios segue para a cavidade nasal através de aberturas ou óstios (encobertos pelas conchas) em suas paredes laterais.

        Os seios frontais estão localizados entre as lâminas externa e interna do osso frontal, atrás dos arcos superciliares e da raiz do nariz. O tamanho desses arcos varia em grau de desenvolvimento; entretanto, a proeminência dos arcos superciliares não é indicação do tamanho dos seios frontais subjacentes. Geralmente, os seios frontais são detectáveis em radiografias de crianças por volta de 7 anos de idade.

        Os seios frontais podem ser múltiplos de cada lado, e cada um deles pode ter um ducto frontonasal distinto. Geralmente, o seio frontal drena através de um ducto frontonasal de cada lado. Este ducto drena para baixo até o infundíbulo afunilado, que finalmente se abre no hiato semilunar do meato médio. Os seios frontais são inervados por ramos dos nervos supra-orbitários, que são ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo.

        Os seios etmoidais são constituídos por pequenas cavidades, denominadas células etmoidais, dentro do labirinto etmoidal, na massa lateral do osso etmóide. As células etmoidais formam o labirinto do osso etmóide, que se localiza entre a cavidade nasal e a órbita. O número de células varia de 3 a 18; as células são maiores quando o número é pequeno. Septos ósseos extremamente finos, recobertos por mucosa, formam um número variável de compartimentos ou células etmoidais interconectados, que finalmente drenam na parede lateral da cavidade nasal.

        Para fins de descrição, os seios etmoidais são divididos em grupos anterior, médio e posterior. As células etmoidais anteriores drenam para o meato médio, ou indiretamente para ele através do infundíbulo. As células etmoidais médias abrem-se diretamente para o meato médio. Há várias aberturas na bula etmoidal e na superfície lateral do meato médio. As células etmoidais médias são, às vezes, denominadas "células bolhosas" porque formam a bula etmoidal, uma tumefação sobre a borda superior do hiato semilunar. As células etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato superior.

         Os seios etmoidais são supridos pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares, que são ramos dos nervos oftálmicos. Os ramos etmoidais anterior e posterior da artéria oftálmica irrigam os seios etmoidais.

          Os seios esfenoidais são áreas pneumáticas, que se situam no corpo do osso esfenóide, ocupam uma quantidade variável deste osso e podem estender-se para suas asas. Os seios esfenoidais estão localizados atrás da parede superior da cavidade nasal. Os dois seios são separados por um septo ósseo que em geral não está no plano mediano. Devido à presença dos seios esfenoidais, o corpo do osso esfenóide é uma estrutura oca.

            Apenas delgadas lâminas de osso separam os seios de diversas estruturas importantes: os nervos ópticos e quiasma óptico, a hipófise, as artérias carótidas internas e os seios cavernoso e intercavernoso. O nervo etmoidal posterior e a artéria etmoidal posterior suprem os seios esfenoidais.

            Os seios maxilares constituem o maior par de seios paranasais. Trata-se de cavidades de formato piramidal que podem ocupar integralmente os corpos das maxilas. O ápice do seio maxilar estende-se em direção ao osso zigomático. A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal. O teto do seio maxilar é formado pelo assoalho da órbita, e seu assoalho estreito é formado pelo processo alveolar da maxila.

            O seio maxilar drena para o meato médio da cavidade nasal através do hiato semilunar por uma abertura na parte superior de sua base. Devido à localização dessa abertura, é impossível que o líquido no seio seja drenado quando a cabeça está ereta até que o seio esteja quase cheio. A inervação do seio maxilar provém dos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior, ramos do nervo maxilar. O suprimento sangüíneo do seio maxilar provém dos ramos alveolares superiores da terceira porção da artéria maxilar. Ramos da artéria palatina maior irrigam o assoalho do seio maxilar.


Laringe


            A laringe (entre a faringe e a traquéia) comunica-se com a cavidade da boca e do nariz através das porções laríngea e oral da faringe. Embora seja parte das vias aéreas, a laringe normalmente atua como uma válvula para evitar que o alimento deglutido e corpos estranhos entrem nas vias respiratórias inferiores. Está localizada na porção anterior do pescoço. Em homens adultos, possui cerca de 5 cm de comprimento e está relacionada posteriormente aos corpos das vértebras C3 a C6. A laringe é mais curta em mulheres e crianças e está situada mais superiormente no pescoço. Esta diferença da laringe entre os sexos desenvolve-se normalmente na puberdade em homens, quando todas as cartilagens aumentam.

            O esqueleto da laringe consiste em nove cartilagens unidas por vários ligamentos e membranas. Três cartilagens são únicas (tireóidea, cricóide e epiglótica), e são pares (aritenóide, corniculada e cuneiforme).

            A cartilagem tireóidea é a maior das cartilagens laríngeas, compõe-se de duas lâminas quadriláteras. Os dois terços inferiores dessas lâminas são fundidos anteriormente no plano mediano para formar uma projeção subcutânea, denominada proeminência laríngea.

            Imediatamente acima da proeminência laríngea, as duas lâminas tireóideas divergem para formar uma incisura tireóidea em forma de V. A borda posterior de cada lâmina projeta- se para cima como o corno superior e para baixo como corno inferior. A borda superior da cartilagem tireóidea está fixada ao osso hióide pela membrana tireoióidea. A face lateral de cada lâmina é marcada por uma linha oblíqua. Esta fornece fixação para o músculo constritor inferior da faringe e os músculos esternotireóideo e tireoióideo . Os cornos inferiores da cartilagem articulam-se com a cartilagem cricóide em facetas que permitem que a cartilagem tireóidea se incline ou deslize para a frente ou para trás, de forma semelhante a uma viseira.

            A cartilagem cricóide tem forma semelhante a um anel de sinete com o arco voltado para a frente. A parte posterior (sinete) da cartilagem cricóide é denominada lâmina e a parte anterior é denominada arco. Embora seja muito menor que a cartilagem tireóidea, a cartilagem cricóide é mais espessa e mais forte. Sendo a mais inferior das cartilagens da laringe, a cartilagem cricóide forma as partes inferiores das paredes anterior e lateral e a maior parte da parede posterior da laringe. A cartilagem cricóide está fixada à borda inferior da cartilagem tireóidea pelos ligamentos cricotireóideos e ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal.

            As cartilagens aritenóideas têm forma semelhante a pirâmides triangulares articulam-se com as partes laterais da borda superior da lâmina da cartilagem cricóide. Cada cartilagem possui um ápice acima, um processo vocal na frente, e um processo muscular lateralmente. O ápice está fixado à prega ariepiglótica, o processo vocal ao ligamento vocal, e o processo muscular aos músculos cricoaritenóideos posterior e lateral.

As cartilagens corniculada e cuneiforme são pequenos nódulos cartilaginosos e se situam na parte posterior das pregas ariepiglóticas. As cartilagens estão fixadas aos ápices das cartilagens aritenóides. As cartilagens cuneiformes situam-se nas pregas ariepiglóticas e aproximam-se do tubérculo da epiglote quando o ádito da laringe é fechado durante a deglutição.

            A cartilagem epiglótica é fina, possui forma semelhante a uma folha ou selim de bicicleta e confere flexibilidade à epiglote. Situada posteriormente à raiz da língua e ao osso hióide e anteriormente ao ádito da laringe, a cartilagem epiglótica forma a parte superior da parede anterior e a borda superior do ádito da laringe. Sua larga extremidade superior é livre, e sua extremidade inferior afilada fixa-se ao ligamento tireoepiglótico, localizado no ângulo formado pelas lâminas tireóideas. A face anterior da cartilagem epiglótica está fixada ao osso hióide pelo ligamento hioepiglótico. A parte inferior da face posterior da cartilagem epiglótica, que se projeta para trás, é denominada tubérculo epiglótico.

            Algumas das cartilagens da laringe articulam-se livremente, permitindo que se movimentem durante a produção da voz. Há dois pares de articulações sinoviais na laringe.


            As articulações cricotireóides estão localizadas entre as facetas das superfícies laterais da cartilagem cricóide e s cornos inferiores da cartilagem tireóidea. Cada articulação possui uma cápsula fibrosa , revestida por uma membrana sinovial. Os principais movimentos nessas articulações são a rotação e deslizamento da cartilagem tireóidea. Estes movimentos resultam em alterações no comprimento das pregas vocais. Também afrouxam ou retesam os ligamentos vocais, que passam entre as cartilagens aritenóides e a cartilagem tireóidea.

            As articulações cricoaritenóideas estão situadas entre as bases das cartilagens aritenóides e as faces inclinadas superiores das lâminas da cartilagem cricóide. Tais articulações permitem os seguintes movimentos das cartilagens aritenóides: deslizamento aproximando-se ou afastando-se uma da outra; inclinação para a frente e para trás; e movimento de rotação. Esses movimentos são importantes na aproximação, retesamento e relaxamento das pregas vocais.

            As cartilagens da laringe são unidas por vários ligamentos e membranas.

            A membrana tireoióidea é um ligamento extrínseco e conecta a cartilagem tireóidea e o osso hióide, assim suspendendo a laringe. Ela é separada da face posterior do corpo do osso hióide por uma bolsa. Sua parte mediana, mais espessa, é denominada ligamento tireoióideo mediano, e suas partes laterais espessadas são denominadas ligamentos tireoióideos laterais. Os ligamentos laterais conectam as extremidades dos cornos superiores da cartilagem tiróidea às extremidades dos cornos maiores do osso hióide. Cada  ligamento contém uma cartilagem tritícea, semelhante a um grão de trigo, que ajuda a fechar o ádito da laringe durante a deglutição.

            Os ligamentos cricotireóideo e cricotraqueal conectam a cartilagem cricóide ao arco da cartilagem tireóidea e ao primeiro anel traqueal, respectivamente. O ligamento cricotireóideo mediano fibroso produz um ponto depressível, abaixo da cartilagem tireóidea. É neste ponto que a via aérea está mais próxima da pele e é mais acessível.
O ligamento vocal elástico estende-se da junção das lâminas da cartilagem tireóidea, na frente, até o processo vocal da cartilagem aritenóide, atrás. O ligamento vocal forma o esqueleto da prega vocal e a borda livre do cone elástico, que é uma membrana elástica que se estende para cima a partir da cartilagem cricóide até o ligamento vocal.

            A membrana quadrangular é um folheto delgado, submucoso, de tecido conjuntivo que se estende da cartilagem aritenóide até a cartilagem da epiglote. Sua borda inferior livre constitui o ligamento vestibular, que é recoberto frouxamente por uma prega vestibular de mucosa. Esta prega fica acima da prega vocal e estende-se da cartilagem tireóidea até a cartilagem aritenóide. O ligamento cricotireóideo e a membrana quadrangular, embora separados pelo intervalo entre os ligamentos vocal e vestibular, são designados membrana fibroelástica da laringe.

            A cavidade da laringe estende-se do ádito da laringe, através do qual se comunica com a porção laríngea da faringe, até o nível da borda inferior da cartilagem cricóide, onde continua com a cavidade da traquéia. O ádito situa-se em um plano quase vertical. A laringe é dividida em três compartimentos por pregas superior e inferior de túnica mucosa, de cada lado, denominadas pregas vestibulares. Acima das pregas vestibulares, a cavidade é denominada vestíbulo da laringe. Entre as pregas vestibulares, e as pregas vocais, está o ventrículo da laringe. Esta é a menor das três cavidades da laringe. Estende-se lateralmente entre as duas pregas como o seio da laringe. De cada seio, um sáculo da laringe segue para cima entre a prega vestibular e a lâmina tireóidea. O compartimento inferior da laringe, denominado cavidade infraglótica, estende-se das pregas vocais até a borda inferior da cartilagem cricóide, onde é contínua com a cavidade da traquéia.

            Cada prega vocal consiste em ligamento vocal, cone elástico, fibras musculares e um  revestimento de mucosa. A rima glótica é a abertura entre as pregas vocais. O termo glote refere-se às pregas vocais, à rima da glote e à parte estreita da laringe ao nível das pregas vocais. O formato da rima glótica varia de acordo com a posição das pregas vocais. Durante a respiração normal é estreita e cuneiforme; durante a respiração forçada, é larga.

            As pregas vestibulares estendem-se entre as cartilagens tireóidea e aritenóide. Consistem em duas pregas espessas de mucosa envolvendo os ligamentos vestibulares. O espaço entre os ligamentos vestibulares é denominado rima vestibular. As pregas vestibulares são parte do mecanismo protetor pelo qual a laringe é fechada durante a deglutição para evitar a entrada de alimento e partículas estranhas.
Os músculos da laringe se dividem em músculos extrínsecos e intrínsecos para fins descritivos. Os músculos extrínsecos movem a laringe como um todo. Os músculos infra- hióideos são depressores do osso hióide e da laringe, enquanto os supra-hióideos e o estilofaríngeo são elevadores do osso hióide e da laringe. O músculo tireoióideo aproxima o osso hióide e a cartilagem tireóidea, deprimindo o osso e elevando a cartilagem.

            Os músculos intrínsecos estão relacionados com os movimentos das partes laríngeas, fazendo alterações no comprimento e tensão das pregas vocais e no tamanho e formato da rima glótica na produção da voz. Todos os músculos intrínsecos da laringe são supridos pelo nervo laríngeo inferior, um ramo do NC X, exceto o músculo cricotireóideo, que é suprido pelo nervo laríngeo externo. As ações dos músculos da laringe são compreendidas mais facilmente se estes forem considerados como grupos funcionais.

            Músculos do ádito da laringe possuem uma ação esfinctérica e fecham o ádito da laringe como um mecanismo protetor durante a deglutição. A contração dos músculos aritenóideos transverso e oblíquo e dos músculos ariepiglóticos aproxima as pregas ariepiglóticas e traciona as cartilagens aritenóides em direção à epiglote. Estes movimentos ajudam a fechar o ádito.

            O músculo tireoepiglótico, que se origina das faces internas das lâminas da cartilagem tireóidea e se insere na borda lateral da cartilagem epiglótica, alarga o ádito da laringe.

            Músculos das pregas vocais abrem e fecham a rima glótica, o espaço entre as pregas vocais. São os músculos: cricoaritenóideos laterais (adutores das pregas vocais), cricoaritenóideos posteriores (abdutores das pregas vocais), cricotireóideos triangulares (tensores das pregas vocais) e tireoaritenóideos (relaxamento das pregas vocais).

 

Músculo

Origem

Inserção

Inervação

Principal(is)

Ação(ões)

Cricotireóideo

Parte anterolateral da cartilagem cricóide

Borda inferior e corno inferior da cartilagem tireóidea

N. laríngeo externo

Estira e tensiona a prega vocal

Cricoaritenóideo posterior

Face posterior das lâminas da cartilagem cricóide

Processo muscular da cartilagem aritenóide

N. laríngeo inferior

Abduz a prega vocal

Cricoaritenóideo lateral

Arco da cartilagem cricóide

Processo muscular da cartilagem aritenóide

N. laríngeo inferior

Abduz a prega vocal

Tireoaritenóideo

Face posterior da cartilagem tireóidea

Processo muscular do processo aritenóideo

N. laríngeo inferior

Relaxa a prega vocal

Aritenóideos transverso e oblíquo

Uma cartilagem aritenóidea

Cartilagem aritenóidea do lado oposto

N. laríngeo inferior

Fecha o ádito da laringe através da aproximação das cartilagens aritenóideas

Vocal

Ângulo entre lâminas da cartilagem tireóidea

Processo vocal da cartilagem aritenóidea

N. laríngeo inferior

Altera a prega vocal durante a fonação

 

            As artérias laríngeas superior e inferior suprem a laringe. São ramos das artérias tireóidea superior e inferior, respectivamente. A artéria laríngea superior segue com o ramo interno do nervo laríngeo superior através da membrana tireoióidea, e a seguir, ramifica-se para suprir a face interna da laringe. A artéria laríngea inferior segue com o nervo laríngeo inferior e supre a mucosa e músculos da face inferior da laringe.

            Os nervos laríngeos são derivados do nervo vago (NC X ) através dos ramos interno e externo do nervo laríngeo superior e o nervo laríngeo inferior. Todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o músculo cricotireóideo, que é inervado pelo nervo laríngeo externo, são supridos pelo nervo laríngeo inferior com fibras provenientes do nervo acessório (NC XI). A porção supraglótica da mucosa da laringe é suprida pelo nervo laríngeo interno, um ramo do nervo laríngeo superior. A porção infraglótica da mucosa da laringe é suprida pelo nervo laríngeo inferior.

            Os vasos linfáticos acima das pregas vocais acompanham a artéria laríngea superior através da membrana tireoióidea e drenam para os linfonodos cervicais profundos superiores. Os vasos linfáticos abaixo das pregas vocais drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores (nodos supraclaviculares) através dos linfonodos pré- laríngeos, pré-traqueais e paratraqueais. Os vasos linfáticos das pregas vocais não se comunicam através do plano mediano, mas os vasos na parede posterior d laringe anastomosam-se na submucosa.


Traquéia


            A traquéia é um largo tubo fibrocartilaginoso, cuja metade superior está no pescoço. Ela desce anteriormente no esôfago. Assim que ela entra no mediastino superior, inclina-se um pouco para a direita do plano mediano. A face posterior da traquéia é achatada onde está aplicada ao esôfago. Ela é mantida aberta por uma série de cartilagens traqueais em forma de C. A parte torácica da traquéia tem 5 a 6 cm de comprimento; ela termina ao nível do ângulo esternal, dividindo-se nos brônquios principais direito e esquerdo.

        O arco aórtico está, de início, anterior à traquéia e depois à sua esquerda. Acima do arco, o tronco arterial braqiocefálico e a artéria carótida comum esquerdos estão, a princípio, anterior e, em seguida, nos lados direito e esquerdo da traquéia, respectivamente. Estes vasos separam a traquéia da veia braquiocefálica esquerda. A face posterior da traquéia fica anterior e um pouco à direita do esôfago e do nervo laríngeo inferior esquerdo. Este nervo envia ramos para o esôfago e para a traquéia.


Pulmões


            Os pulmões são os órgãos essenciais da respiração. Sua função principal é oxigenar o sangue venoso. Dentro deles, o ar inspirado é posto em íntima relação com o sangue nos capilares pulmonares. Os pulmões sadios são normalmente claros, amolecidos e esponjosos. Eles são muito elásticos e encolhem cerca de um terço de seu tamanho quando a cavidade torácica é aberta. Cada pulmão preenche o seu espaço na cavidade torácica e é radiotransparente.

            Cada pulmão tem forma cônica e está contido em seu próprio saco pleural. Os pulmões estão separados entre si pelo coração e grandes vasos no mediastino médio. Os pulmões estão presos ao coração e traquéia por estruturas no seus hilos (artérias pulmonares, veias pulmonares e brônquios principais) e ao pericárdio pelos ligamentos pulmonares. Cada pulmão tem um ápice, uma base, uma raiz e um hilo.

·        O ápice do pulmão, uma extremidade superior, arredondada e cônica, estende-se na raiz do pescoço através da abertura torácica superior. Aqui ele fica em contato íntimo com a abóbada formada pela pleura cervical chamada cúpula pleural. Devido à obliqüidade da abertura torácica superior (entrada torácica), o ápice do pulmão estende-se até 3 cm acima da extremidade anterior da primeira costela e de sua cartilagem costal, e da extremidade medial da clavícula. Estas estruturas ósseas oferecem alguma proteção ao ápice, mas sua parte bem superior é protegida apenas por tecidos moles. O ápice do pulmão é cruzado pela artéria subclávica, que produz um sulco na face mediastínica do órgão fixado. Entretanto, a artéria é separada da cúpula pela membrana suprapleural.

·        A base do pulmão é uma face diafragmática, côncava e está relacionada com a cúpula do diafragma. A base do pulmão direito é mais profunda porque a cúpula direita se situa em um nível superior. Sua borda inferior é fina e cortante onde penetra no recesso costodiafragmático.

·        A raiz serve para a fixação do órgão e é a "via" para passagem de estruturas que entram e saem do hilo. Ela liga a face medial do pulmão ao coração e à traquéia e é circundada pela reflexão da pleura parietal para a visceral.

·        O hilo é o local onde a raiz está fixada ao pulmão. Ele contém os brônquios principais, vasos pulmonares (uma artéria e duas veias), vasos brônquicos, vasos linfáticos e nervos que entram e saem do pulmão.

As principais diferenças entre o pulmão direito e o esquerdo:

·        O pulmão direito tem três lobos, o esquerdo somente dois;

·        O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, mas é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio projetam-se para a esquerda;

·        A borda anterior do pulmão direito é retilínea, enquanto a do pulmão esquerdo tem uma profunda incisura cardíaca.

            Os pulmões são divididos em lobos por fissuras. O pulmão direito tem fissuras horizontal e oblíqua , enquanto o pulmão esquerdo tem apenas a fissura oblíqua.
O pulmão esquerdo é dividido em lobos superior e inferior por uma longa e profunda fissura oblíqua, que se estende da sua face costal até a face medial. O lobo superior tem uma grande incisura cardíaca na sua borda anterior, onde o pulmão é escavado devido à saliência do coração. Isto deixa parte da face anterior do pericárdio ou saco pericárdico não coberta pelo tecido pulmonar. A parte anteroinferior do lobo superior tem uma pequena lingüeta chamada língula. O lobo inferior do pulmão esquerdo é maior do que o lobo superior e fica ínfero-posterior à fissura oblíqua.

            O pulmão direito é dividido em lobos superior, médio e inferior, pelas fissuras horizontal e oblíqua. A fissura horizontal separa os lobos superior e médio, e a fissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos superior e médio. O lobo superior é menor do que o pulmão esquerdo, e o lobo médio tem a forma de uma cunha.
Cada pulmão tem três faces (costal, mediastínica e diafragmática), denominadas de acordo com as suas relações.


            A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Ela está relacionada à pleura costal, que a separa das costelas, das cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos. A parte posterior desta face está relacionada às vértebras torácicas; por isso esta área do pulmão é às vezes chamada parte vertebral da face costal.

            A face mediastínica do pulmão é côncava porque está relacionada com o mediastino médio contendo o pericárdio e o coração. Devido ao fato de dois terços do coração estarem à esquerda, a concavidade pericárdica é naturalmente mais profunda no pulmão esquerdo. A face mediastínica contém o hilo do pulmão, ao redor do qual a pleura forma um "manguito" ou cobertura. O ligamento pulmonar situa-se inferiormente, a partir do manguito pleural ao redor do hilo.

            A face diafragmática do pulmão é profundamente côncava, freqüentemente chamada base do pulmão, repousa sobre a cúpula convexa do diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito por causa da posição mais elevada da cúpula direita. Lateral e posteriormente, a face diafragmática é limitada por uma fina e cortante margem que se projeta no recesso costodiafragmático da pleura.

            Cada pulmão tem três bordas: anterior, posterior e inferior.

            A borda anterior do pulmão é fina e cortante e se sobrepõe ao pericárdio. Há uma fissura na borda anterior do pulmão esquerdo chamada incisura cardíaca. Em cada pulmão a borda anterior separa a face costal da face diafragmática e corresponde aproximadamente à borda anterior da pleura. Durante a inspiração profunda, a borda anterior do pulmão projeta-se no interior do recesso costodiafragmático da pleura.
            A borda posterior do pulmão é larga e arredondada, e fica na profunda concavidade no lado da região torácica da coluna vertebral chamada goteira paravertebral.
            A borda inferior do pulmão circunscreve a face diafragmática do pulmão e a separa da face costal. Ela é fina e cortante onde se projeta no recesso costodiafragmático da pleura, durante todas as fases da respiração, mas é romba e arredondada, medialmente, onde separa a face diafragmática da face mediastínica.

            Os brônquios principais, um de cada pulmão, passam inferolateralmente à bifurcação da traquéia ao nível do ângulo esternal, para os hilos dos pulmões. Como a traquéia, as paredes brônquicas são mantidas por anéis cartilaginosos em forma de C. O brônquio acompanha a artéria pulmonar dentro do hilo aproximadamente cuneiforme do pulmão, onde ele se subdivide. Cada brônquio principal tem um padrão característico de ramificação, denominado árvore brônquica.

            O brônquio principal direito é mais calibroso, mais curto e mais vertical do que o esquerdo. Com cerca de 2,5 cm de comprimento, ele passa diretamente para o hilo do pulmão. O brônquio principal esquerdo tem cerca de 5 cm de comprimento e passa inferolateralmente, abaixo do arco da aorta e anteriormente ao esôfago e parte descendente da aorta. Dentro de cada pulmão o brônquio se divide de uma forma constante e em direções também constantes, de modo que cada ramo supre um setor claramente definido do pulmão. Cada brônquio principal divide-se em brônquios secundários ou brônquios lobares (dois a esquerda e três a direita), cada um dos quais supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se em brônquios terciários ou brônquios segmentares, que suprem segmentos específicos do pulmão chamados segmentos broncopulmonares.

            As raízes dos pulmões são formadas por estruturas que entram ou saem do pulmão pelo hilo. Elas prendem-se às faces mediastínicas dos pulmões, ao coração e à traquéia.  As principais estruturas nas raízes dos pulmões são os brônquios principais e os vasos pulmonares. Outras estruturas, todas envolvidas em tecido conjuntivo, são as artérias e veias brônquicas, nervos e vasos linfáticos e linfonodos. Cada artéria pulmonar passa transversalmente para dentro do hilo, anteriormente ao brônquio. Duas veias pulmonares de cada lado (superior e inferior) sobem do hilo para o átrio esquerdo do coração.
            Os segmentos broncopulmonares são segmentos de um pulmão supridos por um brônquio segmentar. Dentro de cada segmento há mais ramificação dos brônquios. Cada segmento tem forma piramidal com o ápice voltado para a raiz do pulmão e a base em sua face pleural. O segmento é denominado de acordo com o brônquio segmentar que o supre. O lobo superior esquerdo tem um segmento broncopulmonar lingular. Cada segmento possui seu próprio brônquio, artéria e veias segmentares.

            As artérias pulmonares originam-se do tronco pulmonar e distribuem o sangue desoxigenado aos pulmões para a aeração. As artérias pulmonares, direita e esquerda, alcançam o hilo do pulmão correspondente e emitem um ramo para o lobo superior antes de entrar no tecido pulmonar. Dentro do pulmão, cada artéria pulmonar desce posterolateralmente ao brônquio principal e emite ramos para os brônquios lobares e segmentares, nas suas faces posteriores. Por isso, há um ramo em cada lobo, segmento broncopulmonar e lóbulo do pulmão. Os ramos terminais das artérias pulmonares dividem-se em capilares nas paredes dos alvéolos, que são os sacos aerados onde ocorrem as trocas gasosas entre o sangue e o ar.

            As artérias brônquicas suprem de sangue o tecido conjuntivo da árvore brônquica. Estes pequenos vasos passam ao longo das faces posteriores dos brônquios para supri-los distalmente até os bronquíolos respiratórios. As duas artérias brônquicas esquerdas originam-se da parte superior da aorta torácica, superior e inferiormente ao brônquio principal esquerdo. A única artéria brônquica direita geralmente origina-se em um tronco comum com a 3ª (ou 5ª) artéria intercostal posterior ou da artéria brônquica superior esquerda.

              As veias pulmonares conduzem sangue oxigenado dos pulmões para o átrio esquerdo do coração. A partir dos capilares pulmonares, as veias unem-se em vasos cada vez maiores que se localizam principalmente nos septos interlobulares. Uma veia principal drena cada segmento broncopulmonar, usualmente na face anterior do brônquio correspondente. As duas veias pulmonares de cada lado, superior e inferior, desembocam na face posterior do átrio esquerdo. A veia pulmonar superior direita drena os lobos superior e médio do pulmão direito e a veia pulmonar superior esquerda drena o lobo superior do pulmão esquerdo. As veias pulmonares inferiores direita e esquerda drenam os respectivos lobos inferiores.

            As veias brônquicas drenam as grandes subdivisões dos brônquios, mas apenas uma parcela do sangue fornecido pelas artérias brônquicas; parte deste sangue é drenado pelas veias pulmonares. A veia brônquica direita drena na veia ázigos e a veia brônquica esquerda drena na veia hemiázigos acessória ou na veia intercostal superior esquerda.

            Os pulmões e a pleura visceral são inervados pelos plexos pulmonares anterior e posterior, que estão localizados anterior e posteriormente à raiz dos pulmões. São plexos mistos, contendo fibras vagais (parassimpáticas) e simpáticas. Estas redes de nervos são formadas pelos nervos vagos e troncos simpáticos. As células dos gânglios parassimpáticos estão localizadas nos plexos pulmonares e ao longo dos ramos da árvore brônquica.

          A pleura costal e a parte periférica da pleura diafragmática são supridas pelos nervos intercostais. Eles conduzem as sensações de tato e dor. A parte central da pleura diafragmática e a pleura mediastínica são supridas pelos nervos frênicos.
Há dois plexos linfáticos ou redes de vasos linfáticos que se comunicam livremente. São os plexos superficial e profundo.

·        plexo linfático superficial situa-se profundamente à pleura visceral, e os seus vasos linfáticos drenam nos linfonodos broncopulmonares que se localizam no hilo do pulmão. A partir deles a linfa drena para os linfonodos traqueobrônquicos superior e inferior, que estão localizados acima e abaixo da bifurcação da traquéia, respectivamente. Estes vasos linfáticos drenam o pulmão e a pleura visceral.

·        plexo linfático profundo está localizado na submucosa dos brônquios e no tecido conjuntivo peribrônquico. Não há vasos linfáticos nas paredes dos alvéolos. Os vasos linfáticos do plexo profundo drenam para os linfonodos pulmonares, que se situam no pulmão ao longo dos grandes ramos dos brônquios principais.