PLEXO CERVICAL

 

            Os Nervos Cervicais:

 

            Os oito pares de nervos cervicais são derivados de segmentos da medula entre o nível do forame magno e da metade da sétima vértebra cervical. Os nervos cervicais emergem da coluna através de forames intervertebrais localizados lateralmente. Cada nervo se reúne a um ramo comunicante cinzento do tronco simpático (através do qual recebe fibras vasomotoras). Envia também um pequeno ramo meníngico recorrente de volta ao canal vertebral, para fornecer inervação vasomotora e sensitiva à dura, e ramos em direção às divisões primárias anterior e posterior, as quais são nervos mistos que passam para suas respectivas distribuições periféricas. Os ramos motores transportam algumas poucas fibras sensitivas que conduzem impulsos proprioceptivos dos músculos do pescoço.

 

 

Divisões Primárias Posteriores:

 

            O C1 (nervo suboccipital) é o único ramo da primeira divisão primária posterior; é um nervo motor para os músculos do trígono suboccipital, com algumas poucas fibras sensitivas.

 

Divisões Primárias Anteriores:

 

            As divisões primárias anteriores dos quatro primeiros nervos cervicais formam o plexo cervical. Aquelas dos quatro últimos, juntamente com as do primeiro nervo torácico, formam o plexo braquial.

 

O Plexo Cervical

( C1 - C4)

         

          É formado pelo entrelaçamento dos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais (C1 a C4) em alças irregulares das quais se originam os ramos. Esta disposição resulta na inervação de áreas cutâneas por ramos de mais de um nervo espinhal.

            Observe:

 

a)     o primeiro nervo cervical, freqüentemente, mas nem sempre, alcança o plexo formando uma alça com fibras de segundo nervo cervical.

b)     Desta alça, ou diretamente de C2, saem fibras que se acolam ao nervo hipoglosso (um nervo craniano). Estas fibras constituem a raiz superior da alça cervical e alguns autores a denominam ramo descendente do n. hipoglosso. No entanto, ela não possui fibras daquele nervo craniano.

c)     Ramos do 2º e 3º nervos cervicais se unem num 3º ramo que forma a raiz inferior da alça cervical. Deste modo, veja que a alça cervical se completa com a união de suas raízes superior e inferior. Existem ramos que partem da alça cervical e sua raiz superior inervam os chamados músculos infra-hióideos. A alça cervical situa-se sobre a veia jugular interna, eventualmente pode ser posterior à veia.

d)     De C3, C4 e C5 originam-se ramos que se unem para formar um dos nervos mais importantes do plexo cervical, o frênico, que inerva o diafragma. O ramo de C5 é uma contribuição acessória, pois este nervo pertence ao plexo braquial, o nervo frênico situa-se, no seu trajeto descendente, sobre o m. escaleno anterior e passa entre a artéria e veia subclávias para penetrar no tórax. Em 1/3 dos casos pode existir um nervo frênico acessório.

e)     De C2, C3 e C4 partem ramos que se unem ao nervo acessório e com ele chegam aos músculos esternocleidomastóideo e trapézio, mas estas fibras são sensitivas.

f)      De C1 a C4 partem ramos musculares para inervação dos músculos escalenos e pré-vertebrais.

 

Áreas de Distribuição dos Nervos Cutâneos da Cabeça e do Pescoço

 

            Ramos inconstantes do n. vago parecem atingir, também, o plexo cervical. Do plexo originam-se ramos cutâneos, essencialmente sensitivos e ramos musculares, essencialmente motores.

 

  1. Ramos Cutâneos ( ramos sensitivos):

 

Os grandes ramos do plexo cervical são os cutâneos e surgem na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, ponto de referência importante para sua identificação.

 

 

  1. Ramos Comunicantes:

 

A comunicação co o nervo hipoglosso a partir de C1 e C2 transporta fibras motoras para os músculos gênio-hióideo e tireo-hióideo e para os músculos esterno-hióideo e esterno-tireóideo através do nervo hipoglosso descendente. As fibras sensitivas são conduzidas para a dura da fossa posterior do crânio via ramo meníngeo recorrente do nervo hipoglosso. A comunicação do nervo vago a partir de C1 é de função indeterminada, apesar de que o vago ocasionalmente distribui fibras para para os músculos infra-hióideos que são freqüentemente distribuídas pelo nervo hipoglosso descendente. As comunicações do gânglio simpático cervical superior para os quatro primeiros cervicais são, provavelmente, a fonte das fibras vasomotoras. (Estas são ramos para os nervos periféricos e não apenas ramos para as divisões primárias anteriores).

 

  1. Ramos Musculares:

 

O cervical descendente (C2 e C3) inerva os dois ventres do omo-hióideo e reúne-se ao hipoglosso descendente para formar a alça do hipoglosso (ou alça cervical). Há um ramo para o músculo esternocleidomastóideo oriundo de C2 e ramos para os músculos trapézio (C3 e C4) via plexo subtrapézico. Ramos para a musculatura vertebral adjacente inervam o reto lateral da cabeça e o reto anterior da cabeça (C1), o longo da cabeça (C2 e C4), o longo do pescoço (C1- C4), o escaleno médio (C3 e C4), o escaleno anterior (C4) e o elevador da escápula (C3-C5).

 

 

Trajeto das Divisões Primárias Posteriores de C2- C8

Ramos Mediais

Ramos Laterais

C2 – nervo occipital maior. Sensitivo para as porções occipitais do couro cabeludo e pescoço.

C2 – ramos motores para os músculos oblíquos inferiores da cabeça, esplênio e longo da cabeça.

C3 – terceiro nervo occipital. Sensitivo para uma pequena porção do couro cabeludo e pescoço.

C3 – ramo motor para o músculo semi-espinal da cabeça.

C4, C5 – sensitivo para a pele do pescoço.

C4 – C8 – motor para os músculos longos da cabeça e do pescoço, semi-espinais da cabeça e do pescoço e ílio-costais do pescoço.

C6-C8 – motor para os músculos multífidos e adjacentes.

 

 

 

Lesões dos Quatro Primeiros Nervos Cervicais

 

             Meningite ou tumores em posição alta na medula espinhal podem causar neuralgia cervico-occipital. As lesões periféricas são raras na região cervical devido à proteção fornecida pelos músculos circundantes. Elas, ocasionalmente, ocorrem em ferimentos profundos, trauma cirúrgico, fraturas, deslocamentos, infecções, neurites múltiplas e outras doenças das vértebras cervicais.

 

Características Clínicas das Lesões Cervicais Superiores:

 

 

  1. A paralisia unilateral causa pouco ou nenhum sintoma. O fenômeno de Litten (diafragma) pode estar ausente no lado afetado. O fígado ou o baço podem parecer mais altos do que o normal. A fluoroscopia mostra imobilidade relativa do diafragma num dos lados.
  2. A paralisia bilateral é caracterizada por dispnéia aos mínimos esforços; abdome escafóide não protuído à expiração; hiperatividade dos músculos respiratórios acessórios, o tórax e ombros erguendo-se intensamente durante a respiração e dificuldade na tosse e espirro. Os estudos radiológicos mostram o diafragma deslocado para cima no tórax. A congestão hipostática e pneumonia freqüentemente complicam o quadro. ( deve ser afastada doença diafragmática e pleural)
  3. A neuralgia frênica (neuralgia diafragmática; rara) pode resultar de tumores do pescoço, aneurismas aórticos e afecções pericárdicas ou outras afecções do mediastino. A dor acha-se presente próximo à borda livre das costela, abaixo da clavícula e profundamente no pescoço; ela pode-se estender tão alto quanto o queixo e ocasionalmente para abaixo do braço. A respiração é curta e rápida, como se o paciente estivesse receoso de respirar por causa da dor. Na maioria dos casos, a dor é do lado esquerdo.
  4. O soluço resulta de um espasmo grande do diafragma associado com a adução da corda vocal.

 

 

Pode resultar de doença traumática, psicogênica, infecciosa, neoplásica ou aneurismática da região superior do pescoço. Dor e hiperestesia ocorrem na distribuição dos ramos sensitivos do plexo cervical, mas comumente no pescoço e regiões occipitais.

 

 

Ocorre com a neuralgia, outras lesões do pescoço, tumores na fossa posterior e também com lesões irritativas das meninges, como por exemple meningite ou sangue no líquido espinhal. É um mecanismo reflexo protetor.

 

Trato Espinocervicotalâmico

 

            Embora tenha sido observado aparentemente por alguns anatomistas (por exemplo, Ranson, Davemport e Doles, 1932), foi somente depois da descrição de Rexed e Brobal (1951) que o núcleo cervical lateral foi reconhecido como uma entidade específica. Desde aí ele tem sido um tanto extensivamente estudado. O núcleo consiste de uma fina coluna de células nervosas multipolares situadas no funículo lateral em seguimentos C1 e C2, exatamente ventre-lateral ao corno dorsal. Está presente no gato e em alguns outros animais, mais pode estar presente em uma outra forma ou ainda completamente ausente em outras espécies. Há e Morim (1964) declaram que ele está presente, porém muito pequeno no homem, enquanto, Truex, Taylor, Smythe e Gildenberg (1970) encontraram o núcleo cervical lateral presente em 9 de 16 espécimes humanos. Parece estar sempre presente no macaco, mas é talvez menor que no gato (veja Há e Morim, 1964; Mizuno, Nakano, Imaizumi, e Okamuto, 1967). Não pode ser excluída a possibilidade, contudo, de que no macaco e no homem, algumas das células do núcleo cervical lateral são incorporados no corno dorsal adjacente (Brown e Gordon, 1977).

            A suposição de que o núcleo envia suas fibras para o cerebelo (Rexed e Brodal, 1951) foi contestada (Grant, Boivie, e Brodal, 1968). Lesões no tronco encefálico auto-resultam em acentuada perda celular retrógrada no núcleo contra-lateral (Morin e Catalano, 1955). Suas fibras eferentes cruzam na região cervical superior e sobem com aquelas do lemnisco medial (Busch, 1961). Estudos usando técnicas de degeneração (Boivie, 1970; Há, 1971) e transporte retrógrado de HRP (Trevino, 1976; Blomqvist, Frink, Bowsher, Griph, e Westman, 1978; Craig e Burton, 1979) mostraram que a maioria dos neurônios do núcleo cervical lateral projeta para o tálamo contralateral e termina de uma maneira somatotópica no núcleo ventral póstero-lateral e em certos outros grupos nucleares (veja adiante).

            A principal fonte de aferências para o núcleo cervical lateral é o medula espinhal, como primeiro demostrado com métodos de impregnação pela prata por Brodal e Rexed (1953) e mais tarde confirmado por outros autores (Há e Liu, 1966; Craig, 1978). Brodal e Rexed (1953) também mostraram que fibras de todos os níveis da medula terminam no núcleo e que as fibras não são aferentes primárias mas provêm de células localizadas na substância cinzenta da medula. As fibras ascendem na parte dorsilateral do funículo lateral e terminam com um plexo profuso de finos colaterais por todo o núcleo. Além disso, os investigadores concluíram que as células de origem não estão, ou pelo menos não estão exclusivamente, localizados na coluna de Clarke. Estas conclusões, alcançadas com base em técnicas de degeneração, foram conformadas e ampliadas em estudos recentes com transporte retrógrado de HRP. Assim, após injeções do núcleo cervical lateral no cachorro e no gato, a maioria das células marcadas são encontradas na lâmina IV do corno dorsal ipsilateral, com algumas dispersas em lâminas mais ventrais (Craig, 1978). Isto está de acordo, no geral, com observações fisiológicas (Eccles, Eccles e Lundberg, 1960) embora os estudos fisiológicos tenham indicado uma origem mais espalhada. Possivelmente isto pode ser devido à uma inclusão de células que não se projetam para o núcleo cervical lateral nas amostras fisiológicas.  Por meio de injeção intracelular de HRP nas células espinocervicais, suas arborizações dentrídicas e trajetória axonal foram estudadas com grandes detalhes  (Brown, Rose e Snow, 1977). Células espinocervicais emitem diversos colaterais antes que os axônios penetrem no funículo dorsilateral ipsilateral; e depois, contralaterais que cursam retornando ao corno dorsal são emitidos enquanto as fibras ascendem. Assim tais células devem obviamente apresentar funções segmentares.

            Conexões “descendentes” para o núcleo cervical lateral foram traçadas anatomicamente das partes reticulares dos núcleos do funículo dorsal. O significado funcional destas conexões não está claro, mas elas presumivelmente servem para modular o fluxo de impulsos aferentes no tracto cervicotalâmico. Estimulação da região sensitivomotora cortical parece, via de regra, inibir a transmissão na via espinocervicotalâmica, mas o efeito é um tanto seletivo. Assim, a entrada a partir de nociceptores para células espinocervicais é fortemente inibida, enquanto a entrada a partir de aferentes do funículo piloso não é afetada.

            A demonstração original por Rexed e Ström (1952) de que o tracto espinocervical medeia impulsos de origem cutânea foi confirmada e ampliada em estudos fisiológicos subseqüentes, usando registros intra e extra-celulares. Células de origem no tracto espinocervical recebem entrada acessória monossinápcica de aferentes mielínicos espessos de origem cutânea e entrada exitatória polissináptica de aferentes finos (inclusive fibras amielínicas) de músculo e pele. Muitas células espinocervicais recebem entradas convergentes de diferentes tipos de receptores, tais como receptores pilosos e os que requerem estimulação direta mais intensa da pele. Células do núcleo cervical lateral tem propriedades fisiológicas correspondentes. Assim, em carnívoros, três quartos das células do núcleo cervical lateral podem ser excitados por movimentos dos pêlos, mas outras células exigem forte pressão ou esmagamento da pele para serem ativadas.

            Embora estudos mais anteriores indiquem uma entrada a partir de articulações e músculos, isto não foi verificado por registros diretos de células no núcleo cervical lateral.

            Como com as outras fibras ascendentes, campor receptivos das fibras espinocervicotalâmicas são menores nas partes periféricas que nas proximais do corpo. Embora não evidente em estudos anatômicos, resultados fisiológicos recentes indicam que há um padrão somatotópico dentro do núcleo cervical lateral: o membro posterior é representado dorsilateralmente e o membro anterior ventrimedialmente; a face está representada na parte mais medial do núcleo (Craig e Tapper, 1978)

            Assim, o tracto espinocervicotalâmico parece capaz de trasmitir informação organizada somatotopicamente tanto de estímulos cutâneos leves quanto de estímulos nóxios. Contudo, seu exato papel funcional na transmissão generalizada de sinais sensitivos não está claro. Devido a mistura de fibras espinocervicais com fibras pertencentes a outros tractos ascendentes e descendentes (tracto espinocerebelar dorsal; aferentes não primários dos núcleos do funículo dorsal; tractos corticoenpinhal, rubroespinhal e rafespinal) seria quase impossível analisar seu papel funcional com base em lesões experimentais.