MEDIASTINO  

        Na cavidade torácica, as duas regiões pleuropulmonares são divididas pelo mediastino. O mediastino estende-se do esterno e cartilagens costais à coluna vertebral (faces anteriores das vértebras torácicas), e da raiz do pescoço ao diafragma. Abrange todas as vísceras torácicas, exceto pulmões e pleuras que estão alojadas em uma expansão da fáscia serosa do tórax. No cadáver, o mediastino, devido ao efeito de endurecimento dos líquidos de preservação é uma estrutura fixa e inflexível. No indivíduo vivo é muito móvel, os pulmões, o coração e grandes artérias estão em pulsação rítmica, e o esôfago distende-se na medida em que o bolo alimentar passa através dele.  

        Em vivo, o mediastino varia de comprimento com o nível do diafragma e a tração do coração ao inclinar-se para um lado e outro, como o leve deslocamento do choque produzido pela ponta do coração.

É dividido em superior e inferior por um plano imaginário que passa anteriormente pelo ângulo esternal e posteriormente pela margem inferior da IV vértebra torácica. O mediastino superior é delimitado anteriormente pelo manúbrio esternal e posteriormente pelas 4 primeiras vértebras torácicas, localizando-se acima do pericárdio. O mediastino inferior é limitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas 8 últimas vértebras torácicas, podendo ser dividido em anterior (entre o pericárdio e o esterno), médio e posterior (entre o pericárdio e a coluna vertebral). Certas estruturas atravessam o mediastino e por isso  aparecem  em mais de um compartimento.  

        Um tecido conjuntivo frouxo, geralmente infiltrado de gordura, invade o mediastino envolvendo e sustentando os órgãos mediastinais. Este  tecido torna-se mais fibroso e rígido com a idade diminuindo a mobilidade das estruturas por ele envolvidas. Este tecido é contínuo com o da raiz do pescoço, assim é possível que uma infecção  profunda do pescoço possa espalhar-se rapidamente  dentro do tórax produzindo uma mediastinite.

Se ocorrer entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), o pulmão daquele lado  se colapsaria imediatamente e o mediastino seria deslocado para o lado oposto. Esta  condição  se reverteria, por si própria, pela dispnéia do paciente e pelo estado de choque, e durante o exame a traquéia e o coração estarão deslocados para o lado oposto.  

        Devido ao fato de muitas estruturas vitais estarem comprimidas em conjunto no mediastino, suas funções podem sofrer interferência de um órgão ou tumor que aumente de tamanho. Um tumor no pulmão esquerdo pode espalhar-se rapidamente e envolver os linfonodos mediastinais que, por alargamento podem comprimir o nervo laríngeo recorrente esquerdo, produzindo paralisia da corda vocal esquerda. Um tumor de cisto em extensão pode ocluir parcialmente  a veia cava superior causando severa congestão  das veias da parte superior do corpo. Outros efeitos da pressão  podem ser observados sobre os troncos simpáticos, nervos frênicos e algumas vezes, sobre a traquéia, brônquios fontes e esôfago.

MEDIASTINO SUPERIOR

        O mediastino superior é dividido do mediastino inferior por um plano imaginário que passa anteriormente pelo ângulo esternal, que esta localizado entre o manúbrio e o corpo esternal e posteriormente encontra-se limitado  pela margem do corpo da vértebra torácica 4, tendo portanto como limites:

- inferior - plano imaginário

- superior - abertura superior do tórax

- laterais - pleuras parietais dos pulmões  esquerdo e direito

- posterior - as vértebras de T1 a T4

- anterior - manúbrio do esterno

ESTRUTURAS LOCALIZADAS NESTA REGIÃO

TIMO - É uma massa de tecido linfóide que apresenta-se proeminente no mediastino superior no início da infância, possui estrutura lobulada (2 lobos) e achatada com aspecto róseo nos primeiros anos de vida, podendo em recém-nascidos estender-se superiormente através da abertura torácica superior até a raiz do pescoço, na frente dos grandes vasos.

Durante a segunda  infância, sobretudo na puberdade, o timo começa a diminuir de tamanho, ou seja, sofre involução. Na idade adulta, em geral, o que se encontra são poucos nódulos tímicos no tecido conectivo frouxo, dispostos irregularmente na porção anterior do mediastino superior.

VEIAS BRAQUIOCEFÁLICAS - Localizam-se no mediastino superior e são formadas pela união da veia jugular interna e subclávia. A nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita as veias braquiocefálicas unem-se para formar a veia cava superior. Cada veia braquiocefálica ainda recebe as veias vertebral, torácica interna, tireoidea inferior e eventualmente pode receber as primeiras intercostais supremas. A veia braquiocefálica esquerda é mais longa e mais oblíqua que a direita.

Na união da veia jugular interna direita com a veia subclávia direita desemboca o ducto linfático direito.Já na união da veia jugular interna esquerda com a veia subclávia esquerda desemboca o ducto torácico.

VEIA CAVA SUPERIOR -É formada pela união da veia braquiocefálica direita e esquerda atrás da primeira cartilagem costal e segue para baixo até o nível da cartilagem costa 3 onde entra no átrio direito. Esta veia recebe o sangre da maioria das estruturas acima do diafragma ( como cabeça, pescoço e membros superiores). Esta localizada no lado direito do mediastino superior, ântero-lateral à traquéia e póstero lateral à aorta ascendente. O nervo frênico  direito está entre a veia cava superior e a pleura parietal mediastinal.

ARCO DA AORTA - É a continuação curvada da parte ascendente da aorta. Começa na metade direita do ângulo esternal, curva-se para cima e para trás com inclinação  e convexidade  para a esquerda. O arco da aorta passa pela esquerda da traquéia e do esôfago, deslocando a traquéia para a direita, o que deixa o brônquio principal direito quase alinhado com a traquéia. A  aorta continua-se pelo mediastino posterior após o 4 disco intervertebral no lado esquerdo.

Anteriormente a aorta relaciona-se com o timo ou seus remanescentes.

A face côncava inferior do arco da aorta curva-se sobre as estruturas que seguem para a raiz do pulmão esquerdo, a bifurcação do tronco pulmonar, a artéria pulmonar esquerda e o brônquio esquerdo. O ligamento arterioso segue da raiz da artéria pulmonar esquerda para a face côncava inferior do arco de aorta. Este ligamento é remanescente do ducto arterioso, um vaso embrionário que desviava o sangue da artéria pulmonar esquerda para a aorta a fim de evitar os pulmões que na vida intra uterina ainda não são funcionais.

RAMOS DA AORTA(ARCO):

Tronco braquiocefálico - É o primeiro ramo, origina-se do aorta na altura do centro do manúbrio, o tronco braquiocefálico segue supero-lateralmente e ao atingir o lado direito da traquéia, na altura da articulação esterno clavicular direita divide-se em artérias carótica comum direita e subclávia direita.

Carótida comum esquerda - Nasce do arco da aorta, atrás e à esquerda do tronco braquiocefálico, segue da frente para a esquerda da traquéia e passa atrás da articulação esternoclavicular esquerda quando atinge o pescoço.

Subclávia esquerda - Ascende pelo mediastino superior repousando sobre a pleura parietal esquerda, formando num cadáver um sulco nítido, passa pela articulação estenoclavicular esquerda quando deixa o tórax e entra na raiz do pescoço  

Traquéia  A traquéia  é um tubo que começa no pescoço como continuação da extremidade inferior da laringe e no mediastino superior está situada à frente do esôfago, um pouco à direita da linha média, A face posterior da traquéia  que se justapõe ao esôfago e pleura. A traquéia se mantém rígida graças as cartilagens em forma de “C”. A traquéia , a nível de ângulo esternal, se bifurca em brônquios principais direito e esquerdo.

Relaciona-se com o arco da aorta e ainda dom o tronco  braquiocefálico arterial, carótida comum esquerda estes 2  últimos vasos separam no  do veia braquiocefálica esquerda. Relaciona-se também com nervos recorrentes laríngeos que enviam ramos para a traquéia e esôfago.  

Esôfago - O esôfago se estende da extremidade inferior da cartilagem cricóide (7 vértebra cervical) até o óstio cárdico do estômago ( 11 vértebra torácica). O esôfago ganha o mediastino superior entre a traquéia e a coluna vertebral, passando atrás do brônquio principal esquerdo. No mediastino superior relaciona-se  anteriormente com a traquéia e nervo recorrente laríngeo esquerdo, posteriormente com os corpos vertebrais de T1 a T4, o ducto torácico, a veia ázigos em pequena porção e algumas intercostais direitas. O lado direito do esôfago está próximo à pleura mediastinal exceto onde é cruzado pela veia ázigos. O lado esquerdo do esôfago está próxima à pleura mediastinal esquerdo acima do arco da aorta ( mediastino superior) exceto quando interposto pelo ducto torácico.  

Ducto torácico - Atravessa o mediastino superior atrás do esôfago deslocado para a esquerda e segue em direção à junção da veia jugular interna esquerda e subclávia esquerda onde desemboca.

Ainda atravessam esta região os nervos vago, laríngeo recorrente e frênico.

MEDIASTINO ANTERIOR

        É a menor das divisões do mediastino. Ele contém poucas estruturas. é, sua maior parte é constituído de tecido areolar frouxo, aliás é a parte do mediastino mais rica nesse tipo de tecido. Ele também contém: gordura pré-pericárdia, vasos linfáticos, 2 ou 3 linfonodos, ligamentos esterno-pericárdicos, as artérias e veias torácicas internas juntamente com seus ramos e a lingula do pulmão esquerdo. Em casos de lactentes e crianças, pode ter a parte inferior do timo, que em casos incomuns pode ir até a altura das quartas cartilagens costais. Nesse período, a imagem radiográfica do timo tem uma largura igual ou maior que a do coração.

As patologia do mediastino anterior são muitas, porém as mais importantes são  as chamadas de 4 Ts. Elas estão diretamente ligadas ao mediastino anterior (pois os órgãos afetados não se encontram nesta divisão do mediastino) mas refletem alargamento tanto do mediastino superior como o anterior. OS 4 Ts são:

Timoma - já explicado quando se tratou de mediastino superior.

Bócio da Tireóide - causado pelo aumento do tecido tireoidiano. Não é de origem inflamatória nem neoplásica. O bócio pode causar sintomas de compressão dos órgãos do mediastino superior tais como dispnéia, disfagia ou rouquidão.

Teratoma - é uma neoplasia composta de múltiplos tecidos estranhos à região na qual ele se encontra. Os predominantemente sólidos possuem uma estrutura complexa e podem conter elementos de dentes, ossos, cartilagem, músculo, timo etc...

Terrível Linfoma - é um tumor dos linfonodos. Apenas 5% dos tumores dos pacientes que tem linfoma estão no mediastino. Nesses casos, geralmente o linfoma está no mediastino anterior mas pode estar no médio ou no posterior.

MEDIASTINO MÉDIO

        O mediastino médio é caracterizado pelo saco fibroso do pericárdio e o coração, com os nervos frênicos e seus vasos associados (este nervo com origem no ;plexo cervical C3 - C4 -C5 desce em direção ao diafragma). Além do coração e pericárdio no mediastino  médio encontramos a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar.

Tronco Pulmonar - estende-se do cone arterial do ventrículo direito cavidade do arco da aorta ascendente. Após um trajeto de 5 cm ele se divide em artérias pulmonares direita e esquerda

O trajeto do tronco pulmonar pode ser indicado por uma linha traçada a partir do centro do porção cranial da silhueta cardíaca até o extremo do ângulo esternal logo atrás da 2 cartilagem costal esquerda. O tronco forma a margem  esquerda da imagem vascular visualizada nas radiografias anteriores abaixo do botão aórtico.

Aorta Ascendente - estende-se da raiz da aorta para cima e ligeiramente para direita até a altura do ângulo esternal. É revestida pelo pericárdio fibroso e compartilha de uma reflexão serosa com o tronco pulmonar. Tem cerca de 3 cm de diâmetro e 5 cm de comprimento.

Em sua origem a aorta ascendente está relacionada ventralmente com o tronco pulmonar e o cone arterial, enquanto que o átrio esquerdo e o seio transverso do pericárdio situam-se dorsalmentre. Seu  segmento mais cranial é recoberto pelo pulmão direito e pela pleura direita, situando-se na frente da artéria pulmonar direita e do brônquio principal direito. Os ramos da aorta ascendente são as artérias coronárias direita e esquerda. São as únicas artérias do corpo humano que recebem sangue na fase de relaxamento do coração ( diástole ).

 MEDIASTINO POSTERIOR

LIMITES:

ANTERIOR - pericárdio fibroso, com o coração e os vasos da base, Estes constituem a parede anterior da cavidade mediastinica posterior.

POSTERIOR - parte da coluna vertebral ( de T4 a T 12) que constitui a parede posterior da cavidade mediastínica posterior.

LATERAIS - as duas pleuras mediastínicas ( direita e esquerda). Mais precisamente a porção das pleuras situada atrás do hilo do pulmão . está constituem as paredes laterais da cavidade mediastínica posterior.

SUPERIOR - linha imaginária que passa ao nível da margem inferior da vértebra torácica 4.

INFERIOR - parte posterior às inferior do diafragma, que constitui a parede inferior da cavidade mediastínica posterior.

CONTEÚDO:

        Diversas estruturas tubulares longitudinais como a parte torácica da aorta, o ducto torácico, a veia ázigos e hemiázigos, esôfago e plexo esofágico.

        Diversas estruturas tubulares transversas como as artérias intercostais posteriores, o ducto torácico quando passa da direita à esquerda, certas veias intercostais e partes terminais da veia hemiázigos. Há também linfonodos espalhados pelo mediastino.

        A cavidade mediastínica posterior tem a forma de um quadrilátero alargado. Seu eixo maior se estende desde o coração aos corpos vertebrais e o seu eixo menor de um pulmão ao outro.

ESÔFAGO - o esôfago é um órgão tubular que mede 25 cm de comprimento. Ele ocupa parte da região  cervical, ocupa a região de mediastino superior e de mediastino posterior.

O esôfago tem 4 constricções ou estreitamentos, e nestes locais o seu calibre pode ser reduzido sensivelmente (calibre normal é de 22 mm). Estas constricções são observadas como estreitamentos do lúmen em radiografias oblíquas do tórax, enquanto se deglute Bário.

    As quatro constricções do esôfago são:

         -No seu início, quando ele passa atrás da cartilagem cricóide;

        -A segunda constricção é produzida pela aorta ( no arco da aorta);

        -Na terceira constricção é a traquéia que cruza o esôfago anteriormente;

        - A última é formada quando o esôfago atravessa o diafragma pelo hiato             esofagiano.  

Parte torácica descendente da aorta - Esta grande artéria é uma continuação do arco da aorta. Ela começa do lado esquerdo da margem inferior do corpo da quarta vértebra torácica ( lado esquerdo do quarto disco intervertebral torácico ), isto é, oposta ao ângulo esternal e segue nos lados esquerdos dos corpos vertebrais, comumente marcando-os com sulcos. Mais inferiormente a parte  torácica da aorta fica na frente dos corpos vertebrais.A aorta torácica estende-se para baixo, até o nível da décima segunda vértebra torácica, passa atrás do ligamento arqueado mediano do diafragma e entra no abdome através do abertura mais posterior no diafragma, o hiato aórtico (na linha média, distante 5 cm do orifício esofágico). Ela possui um calibre de 23 a 24 mm de diâmetro.

Possui como ramos as artérias intercostais posteriores ( exceto os primeiros dois pares ) que são emitidas para os nove espaços intercostais inferiores de cada lado. Também tem como ramos as artérias subcostais de cada lado, que correm ao longo da borda inferior da décima segunda costela, e as artérias pericárdicas, esofagiana, e brônquica que vão para os seus respectivos órgãos.  

Ducto torácico  - É o maior ducto linfático, que conduz a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso. A este ducto, afluem de uma parte, todos os vasos linfáticos da porção subdiafragmática do corpo, de outra parte, os vasos linfáticos da metade esquerda de sua porção supradiafragmática. Assim, este ducto transporta para o sangue toda a linfa dos membros inferiores, cavidade pélvica, cavidade abdominal, lado esquerdo do tórax, lado esquerdo da cabeça, pescoço e braço esquerdo.

Começa no abdome, como um saco dilatado, a cisterna do quilo, que está na frente da décima segunda vértebra torácica, atrás e a direita da aorta. O ducto torácico segue para cima a partir da cisterna do quilo, através do hiato aórtico no diafragma e ao lado direito da aorta.

O ducto torácico se esvazia no sistema venoso no ângulo  de união das veias jugular interna e subclávia esquerda. Na raiz do pescoço, ele recebe os troncos linfáticos jugular esquerdo, subclávio e bronquiomediastinal.

O sistema ázigos de veias - O sistema ázigo de veias consiste em veias de cada lado da coluna vertebral que drenam o dorso e as paredes do tórax e abdome. As veias ázigo e hemiázigo nascem na cavidade abdominal, de onde  continuam as veias lombares ascendentes direita e esquerda.

Veia ázigos - Esta veia ascende no lado direito dos corpos das oito vértebras torácicas inferiores. Ela sobe ao longo da face posterior do esôfago , entre este e a parede lateral direita da coluna vertebral. termina-se desembocando na veia cava superior  

Veia hemiázigos - Ela origina-se no lado esquerdo na junção das veias subcostal e lombar ascendente. A veia hemiázigo sobe no lado esquerdo da coluna vertebral, atrás da parte torácica da aorta, até a nona vértebra torácica. Aqui, cruza para a direita, atrás da aorta, ducto torácico e esôfago para unir-se à veia ázigo. Ela recebe as três veias intercostais posteriores inferiores, veias esofágicas inferiores e várias veias mediastinais pequenas.  

Veia hemiázigo acessória - Esta veia desce no lado esquerdo da coluna vertebral. Recebe tributárias de veias do quarto ao oitavo  espaços intercostais e às vezes das veias bronquiais esquerdas. Cruza sobre a sétima vértebra torácica para unir-se à veia ázigo. Às vezes, a veia hemiázigo acessória junta-se à hemiázigo e deságua com ela na veia ázigo. A hemiázigo acessória está freqüentemente ligada à veia intercostal superior esquerda.